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国际视野下的医院认证现状与发展趋势

转自《现代医院》杂志

庄一强  刘先德  卓进德  单涛  刘兆明  蔡光辉  郑会荣


自1951年美国联合委员会在美国国内开展医院认证以来,国际社会不少国家均先后开展了医院认证项目,极大地提升了医疗质量与患者安全水平。本文主要立足国际视野角度,分析当前国际医院评价认证的普遍现状与共同点,对国际医疗服务体系的变革进行观察,由此分析医院评价认证在未来变革浪潮中的发展趋势。



01

全球医院认证现状与共同点


(一)强调质量安全目标,注重“以患者为中心”核心价值观

本质上,医院认证是改善质量安全的工具,是通过干预(intervention)对一个医院管理体系进行优化的过程。国际医疗质量协会(International Society for Quality in Health Care,ISQua)作为“认证机构的认证机构”,也曾明确医院认证实质上是自我评价和外部同行评价的结合体,主要是为了促进医院达到既定标准以及保证持续改善医疗服务能力,是医院质量安全管理的保障。正因如此,全球各地的医院认证多以医疗质量和患者安全为宗旨,围绕质量安全制定覆盖医院管理多个方面的认证标准。根据ISQua资料显示,医院认证机构共分3类,分别是政府开展的认证、政府委托第三方开展的认证及独立第三方机构开展的认证,其中政府主导的医院认证约占30%。不管是于1951年最早开展医院认证的美国联合委员会(The Joint Commission),还是1995年才成立的日本医疗机能评价机构,均强调“质量安全”这个医疗服务底线。而且纵观国际上医院认证的当前发展,随着如今患者需求的复杂性加大,医院认证的重点也不局限于简单的质量安全概念,而是融入了更多患者需求层面的理念,在认证标准中也通过“就医体验”“患者权利”“就诊环境管理”“患者满意度管理”等方面体现“以患者为中心”的医疗服务理念。无独有偶,ISQua在最新版的《健康及社会保健标准制定指南与原则》中新增了一条标准“医院需要提供服务来教育患者及支持患者如何保持和改善健康状况”,强调医院除了为患者提供诊疗服务之外,还应该通过多种形式教育患者后续如何更快恢复健康,比如提供减压建议、饮食指南、训练指南等。这体现了ISQua也在指引医院认证完善对“以患者为中心”理念的落实。


(二)“一刀切”色彩较为明显,一套标准应用于所有医疗机构

医疗服务既是一个整体,也是由多个子类组成的。以医疗服务机构的评价来看,医疗服务机构除了包含医院之外,还有诊所、体检中心等,而本文讨论的医院认证这个范畴也可从多个层面进行细分,如服务内容上可分综合医院与专科医院,办医性质上可分公立医院与社会办医医院,而且即便同是综合医院,规模大小有别,服务量也分多个层次。国际上均是如此规律。然而尽管如此,当前国际上的医院评价机构在开展医院认证面向同一个主体时大部分是采用一套标准,强调医院的共性,忽略了不同医院之间的差距与特性。如国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ,JCAHO)针对医院认证制定并采用的《JCI医院认证标准》,面向所有医院适用,即以同一套标准去评价全球除美国本土外其他地区的医院[1]。澳大利亚卫生保健标准委员会开展的评估和质量改进项目(Evaluation and Quality Improvement Program,EQuIP)也是以同一套标准实施。


02

全球医院认证面临的变局

——快速变革中的医疗健康趋势


(一)社会变革:人口老龄化催生新医疗服务模式

随着医疗技术的提高,全球人均期望寿命得到了延长,随之而来的是世界各国面临着人口老龄化和疾病谱的转变。根据世界卫生组织2019年的报告《2020-2030年健康老龄化行动十年》,到2030年,全球60岁及以上人口的数量将增长56%,从2017年的9.62亿增至2030年的14亿;而到2050年时,全球老年人口将达到21亿,占到全球人口的1/5。其中,发展中国家的人口老龄化速度正在加快,需要在国民收入、卫生和社会福利基础设施以及能力都不够强大的条件下,更快地适应人口老龄化状况。随着民众对卫生服务(尤其是康复护理服务)的需求显著增加,医疗服务体系也在面临调整,如中国国家卫生健康委2019年11月发布《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》,要求到2022年二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到50%以上,80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构。外部环境变化触发了医院内部的调整,将催化医院认证的新一轮发展。


(二)医院变革:医疗服务整合型发展

随着现代民众对疾病预防和健康的需求不断增加,医疗服务不再局限于简单的诊疗服务,而是结合了健康领域各方面的干预与协作,从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变,对原本划分界限比较清晰的健康服务进行重新整合,即“整合型医疗服务”。从全球来看,在欧美的实践尝试下,整合型医疗服务也逐步铺展开来,不少国家将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等在内的各种医疗服务进行整合,根据健康需求,协调各级、各类医疗服务机构,为患者提供全生命周期的连续性服务。这种情况下,医院认证机构便需要思考如何去评价一个整合型医疗服务体系,换言之,当对医院开展认证时,医院认证机构需关注到医院更广范围的服务行为,并在此基础上对医院进行评价。


(三)技术变革:信息化技术迅猛发展

当前,信息技术正在快速发展,以云计算、大数据、物联网、移动互联网和人工智能等为代表的信息技术正在给社会带来新的发展。同时,不可否认的是,快速发展的信息技术在重构医疗服务格局。在全球各地,以信息技术为驱动器的医院正在“变道超车”,如广东省第二人民医院成立的广东省网络医院自建立至今的3年内已接诊逾1000万人次,通过人工智能推动了优质医疗资源下沉;广州市妇女儿童医学中心通过互联互通、人工智能技术全面提升医院的运营管理水平。在通过信息化提升医院竞争力的同时,医院的内部管理加入了“互联网+”因素,诊疗流程、文件管理、授权管理等程序也逐步通过信息化实现更加规范的管理;同时,信息孤岛被打破后,院内、院际的信息共享也得到了极大的改善。在整体电子化发展的趋势下,医院认证机构如何结合信息技术开展认证也是需要思考的方向之一。

03

全球医院认证的发展趋势


(一)“因地制宜”,认证标准针对性提升

医院系统本身分为很多子类,而随着医院的发展,不同类型的医院也应有对应其类型的特性,在医院认证过程中需要被关注的层面应该是不同的。在这种情况下,“一套标准走天下”的医院认证模式也需要一定的改善。纵观全球目前的医院认证,只有包含日本医疗机能评价机构在内的极少医院认证会针对不同医院制定差异化的标准。比如,日本医疗机能评价机构在最新修订的医院认证标准中,首次将医院认证标准细分为普通医院、地区医院、康复医院、慢性病护理医院和精神病医院5类,并且在指标上也有针对性的区别。如针对康复医院的评价标准中在“质量持续改进措施”增加“采用新的医疗事件、治疗方法和技术时要关注其安全和道德”的新要求,而针对精神病医院的评价标准中,在“通过团队协作实施医疗保健”方面调整了多项指标,还增加了26个评价要素[3]。有鉴于此,医院认证标准将朝着更具灵活性的方向发展,一是设立更为依赖情境(context-dependent)、更加关注特定区域(region-specific)、更为灵活的标准(flexible standards),且认证结果通过与否也与医院的实际条件相关。二是从“设立高标准高要求”的认证内涵转换为“设立基本要求”的模式,通过罗列一些需要达到的基本要求确保医院达到提供服务的最低需求,同时罗列“负面清单”即禁止医院采用的行为,以设立“负面清单”的方式给予医院一定的空间,让医院根据自身条件采取适合的行动来保障质量安全。


(二)“以健康为中心”,医院认证将充分体现“患者全病程”

医院在未来发展过程中将更为体现整合型医疗服务的角色,医院认证如果仅仅关注诊疗服务就必然会遗漏医院的其他角色及完成情况。因此,从全局出发,医院认证未来将从“患者全病程”(patient journey)角度实现“以患者为中心”的本质。“患者全病程”也就是患者疾病恢复的整个流程,包括疾病认知、疾病诊断、疾病治疗、依从与后续管理。这也是从更为综合的角度评估医院对患者的价值。从这个发展趋势看,未来的医院认证将会纳入更多与“患者全病程”相关的标准条文,比如增加一些有关社区照护、疾病预防、再住院、康复等方面的标准;同时,医院认证也将更加强调患者对医院整体服务的反馈情况,因此也将纳入一些评估患者对质量安全的满意度指标。


(三)医院认证借信息化手段追溯电子化行为印迹

当前,认证官主要通过查阅文件、现场访谈、追踪评价等方式评估医院符合标准的程度。医院以医院认证为抓手改善医院内部管理的过程中,肯定需要对内部进行一定程度的整改,促进质量安全水平提升的同时也带来了一些工作上的负担,尤其是对内部文件的一些规范要求。有不少医护人员反映医院认证有时候存在过度消耗资源的嫌疑,主要体现在医院往往为了一个小的管理细节而投入大量的人力物力,同时使医护人员承受更多的工作负担。

而随着“数字革命”的到来,未来的医院认证也将朝非现场印迹追踪的信息化认证发展,能在一定程度上减少医院认证因非电子化而带来的潜在负担。具体体现在,医院管理印迹由繁冗的文件逐步改变为电子化的行为印迹,认证官借助信息化手段对电子化行为印迹进行追踪追溯即可完成大部分的认证工作。而且,评价“患者全病程”将成为医院认证的关注点,“患者全病程”涵盖院前、院中、院后等环节,只有信息化的健康记录才能完整体现医院在“患者全病程”中的角色与作用。一是利用信息技术,将医院认证的指标体系嵌入到医院的信息系统中。医护人员、医院管理者在日常的医疗行为、管理行为中将产生的数据信息及时地上报至系统当中,信息系统则将其归入对应的指标监控,形成电子化的行为印迹。认证官通过信息系统即可完成绝大部分的认证追踪工作,甚至无需到达医院现场也可对质量安全进行常规性评价。二是在持续改进层面,考虑到医院规模、类型的不同,医院可借助信息共享平台对比发现与同类型医院的差距,尤其是对比临床上的过程指标。比如,广州艾力彼HQ-Share医疗质量共享平台则是给医院提供了分层分类对比的窗口,医院在系统中填入各类指标即可看到在同层级或同类型医院中的差距,从而可借助对比结果制定质量改进报告,而认证官每年至少一次与医院开展讨论,对其数据和质量改进报告进行评估,可以更加针对性地提高质量安全水平。


参考文献

[1]陈卉.国外公立医院第三方评价对我国的启示[J].海南大学学报(人文社会科学版),2017,35(1):30-34. 

[2]高欢,王华,冉利梅.国外医院评审评价发展历程[J].中国医院,2013,17(1):34-35.

[3]邓剑伟,杨艳,杨添安.如何实施医疗服务质量第三方评价:日本JCQHC医院审查政策及其借鉴[J].中国行政管理,2018(2):143-148.


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